De samenwerking tussen eerste en tweede lijn is in de regio Den Bosch vormgegeven via één gedeeld digitaal systeem (luscii) met een uniform proces. Patiënten doorlopen dezelfde route, ongeacht of ze worden gemonitord vanuit de huisartsenpraktijk of het ziekenhuis.
Elke patiënt die start met thuismonitoring krijgt toegang tot hetzelfde drietrapsmodel voor leefstijlondersteuning.
Trap 1 begint altijd bij de patiënt zelf: via de Luscii-app krijgen zij leefstijlinformatie, kunnen ze persoonlijke doelen stellen en worden ze regelmatig gevraagd hoe het gaat met hun voornemens. Dit gebeurt identiek in zowel eerste als tweede lijn.
Trap 2, de actieve monitoring, verloopt ook uniform: het regionale monitoringscentrum houdt voor alle patiënten – ongeacht de verwijzende instantie – de vinger aan de pols. Wanneer medische waarden afwijken of wanneer blijkt dat iemand vastloopt in zijn leefstijldoelen, schakelt het monitoringscentrum proactief. Ze vragen gericht naar behoeften, bieden digitale coaching en signaleren wanneer intensievere begeleiding nodig is.
Het enige verschil zit in trap 3: de doorverwijzing voor intensievere leefstijlbegeleiding. Hier wordt aangesloten bij de bestaande zorgstructuur. Patiënten uit de eerste lijn worden doorverwezen naar de praktijkondersteuner (POH), die al bekendheid heeft met hun situatie en medisch dossier. Patiënten uit de tweede lijn worden doorverwezen naar het regionale leefstijlloket, dat gespecialiseerd is in gedragsverandering bij complexere medische problematiek.
Door deze uniforme basis met een logische vertakking op het juiste moment, ontstaat er voor patiënten geen versnippering. Ze krijgen dezelfde heldere boodschap over leefstijl, dezelfde digitale ondersteuning en dezelfde systematische aandacht – maar worden wel doorverwezen naar de professional die het beste bij hun situatie past.
Zie ook de resultaten van dit initiatief van de Coalitie Leefstijl in de Zorg implementatievoucher bij de bestanden op deze pagina.
Leefstijlverbetering een integraal onderdeel maken van de digitale zorgpaden in de eerste lijn, de zorgpaden van de eerste en tweede lijn op elkaar afstemmen en de verbinding met het regionale leefstijlloket goed inregelen.
Type initiatief:
Leefstijlelement:
Ziektebeeld:
Doelgroep:
Geschikt voor mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden?:
Nee
Domein/sector waarin dit initiatief wordt aangeboden:
Domein waarmee wordt samengewerkt:
Provincie:
Regio:
Beschikbaarheidsvorm:
Status initiatief:
Leren van huidige zorgpaden in de 2e lijn waar leefstijl al was geïntegreerd, zoals hartrevalidatie en kinderen met obesitas.
Input patiëntenfederatie die al landelijk onderzoek had gedaan naar behoeften bij digitale ondersteuning rondom leefstijl
Niet alles technisch mogelijk in Luscii. Je maakt een standaard workflow met kleine aanpassingen, maar volledige personalisering per patient(bv. interval van meldingen) is niet mogelijk.
Het regionale monitoringscentrum is al geborgd en blijft opschalen met digitale modules. Dus dit past precies in die lijn.
Heb je interesse in het processchema en de workflow, neem contact op.
Functie binnen het initiatief
projectleider
